JAIME MERCHAN: ¿MATANDO AL CÁNCER?

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Durante 2015 hemos asistido a dos presentaciones televisivas de gran audiencia que aseguraron estar muy cerca de alcanzar la cura del cáncer a través de terapias oncolíticas. La serie documentalista Vice producida por HBO y el célebre programa 60 Minutes, estandarte de la CBS, presentaron distintos testimonios de oncólogos, investigadores y pacientes avalando una arriesgada aseveración: “Estamos en el umbral de la cura del cáncer”. Para comprender en profundidad lo que está sucediendo con el desarrollo de estas nuevas terapias oncolíticas conversamos con el Dr. Jaime Merchan, director asociado de UM Sylvester Comprehensive Cancer Center.

Texto: Alex Gasquet / Fotos: Gentileza UM Sylvester Comprehensive Cancer Center

En el campo de la oncología, la terapia génica lleva muchos años investigando virus oncolíticos. Las terapias virales implican la inyección de virus modificados genéticamente en pacientes con cáncer. Estos virus atacan directamente las células cancerosas sin afectar las células sanas, estimulando, además, el sistema inmunológico del paciente. Las terapias oncolíticas son una de las estrategias más novedosas y prometedoras para eliminar o revertir el desarrollo de un tumor canceroso en el organismo.

Uno de los fines de estas nuevas terapias es el de mantener el cáncer bajo control y convertirlo en una enfermedad crónica.

Uno de los fines de estas nuevas terapias es el de mantener el cáncer bajo control y convertirlo en una enfermedad crónica.

El cáncer es una enfermedad que mata a más de medio millón de personas al año sólo en Estados Unidos. Los pacientes que la padecen, en general, no sólo enfrentan una expectativa de vida cruelmente corta, sino que la mayoría de los tratamientos utilizados presentan efectos secundarios que deterioran notablemente su calidad de vida. Después de la emisión de los programas de HBO y CBS, una catarata de consultas han invadido los consultorios médicos. Frente a la expectativa generada, la comunidad médica no tardó en reaccionar.

Los más duros han calificado la aseveración de estas emisiones televisivas como irresponsable. Los más cautos han afirmado que es prematuro concluir acerca de la verdadera efectividad de terapias oncolíticas dada la precocidad de las investigaciones realizadas hasta la fecha. A pesar de la exageración con la que el tema fue tratado en ambos programas, la realidad es que algo asombroso está ocurriendo en el proceso de investigación respecto de cómo despertar el poder del sistema inmunológico del cuerpo.

Queda por recorrer un largo camino aún, pero todos coinciden en lo auspicioso que se presenta este comienzo. Existen más de 300 variedades de cáncer, que a su vez sufren mutaciones genéticas que los hacen inmunes a muchos tratamientos. Los investigadores trabajan en terapias para combatir la enfermedad en un escenario muy dinámico. Y en ese contexto, hablar de cura parece –por lo menos– un exceso de simplismo. Para entender en profundidad lo que está ocurriendo con el desarrollo de estas nuevas terapias oncolíticas hablamos con el Dr. Jaime Merchan, director asociado de UM Sylvester Comprehensive Cancer Center.

ALMA MAGAZINE: En el último año ha habido una difusión muy extendida sobre las terapias para tratar el cáncer a partir de virus oncolíticos. Tanto el programa 60 Minutes de la CBS, como la serie documentalista Vice de HBO, han llegado a decir que estamos en el umbral de descubrir la cura del cáncer. ¿Puede explicarnos en rasgos generales qué significa esto?

JAIME MERCHAN: Son nuevas estrategias o terapias que se están investigando en el laboratorio, y más recientemente en pacientes, donde se utilizan virus modificados genéticamente para atacar tipos específicos de cáncer. Estos virus atacan directamente las células cancerosas sin afectar las células sanas. No es algo realmente nuevo, sino que esta estrategia tiene décadas de trabajo explorando la eficacia de diferentes tipos de virus para el tratamiento de distintos tipos de cáncer. Son pruebas que primero se hacen en tubos de ensayo, luego en animales hasta llegar a los primeros estudios clínicos en pacientes. Recientemente ha sido aprobado por la FDA (Food and Drug Administration) el primer virus oncolítico, que es un virus tipo herpes llamado TVEC, para el tratamiento del melanoma metastásico, un cáncer muy agresivo de la piel. Este virus fue reformulado por la ingeniería genética para ser menos dañino para las células normales y además le añaden una proteína o un gen para mejorar el efecto anticancerígeno, modulando la inmunidad del paciente y mejorando su poder para atacar al virus.

“El futuro del virus oncolítico está en el estudio de combinaciones de virus oncolíticos con otras formas de tratamientos.”

AM: En el caso particular de este virus atacando un cáncer específico, ¿cuánto tiempo ha llevado desde su descubrimiento hasta su aprobación?

J.M.: Bueno, fue aprobado el año pasado pero el proceso desde que un agente biológico es descubierto, probado y hasta que es patentado y aprobado por la FDA para estar disponible para los oncólogos y para los pacientes lleva más de diez años.

AM: ¿Qué tasa de efectividad ha demostrado?

Reto de nuevas terapias: mantener el cáncer bajo control y convertirlo en una enfermedad crónica.

Reto de nuevas terapias: mantener el cáncer bajo control y convertirlo en una enfermedad crónica.

J.M.: Fundamentalmente, los estudios han mostrado inicialmente que la sobrevida mejora, aunque la lectura del resultado no es tan directa. Hay todavía preguntas que los científicos y los médicos se hacen para ver si –por ejemplo– inyectando el tumor en la piel con el virus va a atacar otros tumores en el hígado. La hipótesis es que tal vez sí; entonces se procede a hacer más estudios para poder encontrar mejoras sobre la base del tratamiento aprobado.

AM: Es decir, provee sobrevida pero no remisión completa.

J.M.: No. Remisión completa todavía no. Sin embargo, lo que es excitante de aquí en adelante con la aprobación de este virus es que la ciencia está explorando cada vez más virus que, modificados genéticamente, pueden atacar más tipos de cáncer, a la vez que modulan el sistema inmunológico del paciente. Además, estos virus pueden ser combinados con otros medicamentos o terapias y es allí donde creo que realmente va a aumentar la efectividad del tratamiento con virus oncolíticos. Algunas veces en esa combinación de tratamientos el resultado de uno más uno da tres.

AM: Se ha hablado mucho sobre otras variedades de virus que serían eficientes para el tratamiento de otros tipos de cáncer. ¿En qué etapas de investigación se encuentran el resto de los virus que se analizan como terapias posibles?

J.M.: Hay varios tipos de virus que están siendo estudiados en estudios de fase uno, fase dos y fase tres. Los estudios de fase uno son estudios con virus que nunca han sido probados en seres humanos o que van a ser usados por primera vez en humanos. Son virus que han sido muy estudiados en laboratorio, en modelos preclínicos de cáncer y que han pasado por el proceso de la FDA que les aprueba estudiar el virus en pacientes. En la fase uno se trabaja con un solo virus pero se apunta a investigar su efectividad sobre distintos tipos de cáncer. Esta etapa está centrada en aspectos de seguridad. Se evalúa la dosis correcta, posibles efectos secundarios y también tiene por objeto verificar si hay alguna evidencia de efectividad. La fase dos comienza cuando se sabe un poco más acerca de la seguridad y de los efectos secundarios del virus y se apunta de forma más directa a un tipo de cáncer específico cuya vulnerabilidad al virus haya sido detectada en la fase uno. La fase tres implica la profundización de estudios en tipos de cáncer donde se ha establecido una efectividad prometedora en la fase dos. En esta etapa también se formulan estudios comparativos en donde se investigan los efectos del virus nuevo contra la terapia estándar para cada tipo de cáncer específico. Por ejemplo, un virus en etapa de investigación que ha sido muy comentado en los medios ha sido la terapia modificada del virus de la polio que se está estudiando en pacientes con cáncer de cerebro. Esos estudios que fueron presentados en televisión eran de fase uno, y allí radica lo prematuro de la conclusión. Tal vez ya hayan empezado estudios de fases dos para tratar de confirmar la seguridad y la efectividad en pacientes con ese tipo de cáncer. No obstante, es aún prematuro concluir sobre su eficacia. Hay otros virus como el del sarampión que estamos estudiando aquí en Miami en el laboratorio y también en otras instituciones, realizando estudios clínicos para varios tipos de cánceres, por ejemplo, para el cáncer de ovario y el mieloma múltiple. Hay también planes de hacer otros estudios para cáncer de cabeza y cuello.

AM: ¿Se puede estimar el tiempo de duración de cada fase o depende de demasiados factores?

J.M.: Generalmente, los estudios de fase uno son estudios pequeños, en el sentido de que tal vez no hay cientos de pacientes, así que la duración es de alrededor de dos años. Por otro lado, los estudios en fase dos son más grandes en cuanto al tamaño de la muestra porque ahí realmente van a determinar la efectividad y se requieren entre dos y tres años. Mientras que los estudios de fase tres son mayores aún. Pueden participar desde cientos hasta miles de pacientes; hay estudios de fase tres en quimioterapia al que asisten miles de pacientes. Sin embargo, los objetivos de fase tres son más a largo plazo. La sobrevida o también la duración del beneficio se miden en años. Entonces esos estudios de fase tres pueden durar cuatro, cinco años o aún más, dependiendo del objetivo. Por esa razón, desde que el virus sale del laboratorio para su etapa clínica en fase uno, pasa un mínimo de diez años, y a veces puede ser más tiempo.

AM: Se habla del cáncer como una enfermedad dinámica en el sentido que experimenta cierta transformación a través del tiempo, lo cual hace aun más difícil el proceso de investigación para combatirlo. ¿En un proceso de diez años, un tipo de cáncer específico pudo tener una o varias mutaciones genéticas, por lo tanto el tratamiento o la modificación genética del virus estudiado tienen que llevar en paralelo la misma dinámica del cáncer en cuanto a la mutación?

J.M.: A veces sí y a veces no. Un virus que mata al cáncer es un poco diferente a la manera que lo hace un medicamento. Generalmente, los virus oncolíticos matan a la célula y matan al tumor uniéndose a través de un receptor, entonces el virus entra a la célula cancerosa y toma el mando de toda la maquinaria de la célula para hacer más virus y es allí cuando la célula tumoral se muere. Algunos virus tienen mayor actividad en tumores que tienen mutaciones específicas, pero eso no quiere decir que un virus es específicamente diseñado para afectar una mutación. Entonces allí hay ventajas y desventajas. Ventajas porque un tumor puede tener diferentes mutaciones y todavía ser susceptible al virus, lo que es diferente a la respuesta a un medicamento. Esa es un área súper interesante donde se está produciendo muchísima investigación aunque todavía está en las fases tempranas de comprensión respecto de si un virus específico trabaja con unas mutaciones y no con otras.

AM: ¿Entonces la mutación no necesariamente se hace resistente al virus como sí podría hacerse resistente a una droga?

J.M.: Eso es una posibilidad, pero todavía estamos en los comienzos de una investigación que determine qué tipo de mutaciones específicas hacen que un tumor sea susceptible a un virus. Es posible que en el futuro se descubra que una mutación determinada hace que un tumor sea resistente a un virus específico y eso también va a ser importante, porque con esa información uno puede combinar un virus oncolítico con una droga que bloquee esa mutación que está causando resistencia, haciendo al tumor más susceptible al tratamiento. El futuro del virus oncolítico está, en mi opinión, en el estudio de combinaciones de virus oncolíticos con otras formas de tratamientos.

AM: Es decir, que la expectativa está centrada en hallar tratamientos casi personalizados más que en la definición de una cura como valor absoluto.

J.M.: Es así.

AM: Por ende, lo que puede funcionar en una persona con un tipo específico de cáncer, puede no funcionar en el mismo tipo de cáncer en otra persona…

J.M.: Exactamente. Lo que estamos haciendo aquí, y también en otras instituciones, es lo que llaman la “medicina de precisión”. En donde cada tumor de cada paciente es estudiado molecularmente para determinar qué mutaciones existen y entonces ver si hay drogas que coinciden con las mutaciones para investigar.

AM: En el último discurso sobre el Estado de la Unión el presidente Barack Obama habló de hacer todos los esfuerzos para llevar a Estados Unidos a ser el país que encuentre la cura contra el cáncer. Desde el punto de vista del profesional médico, ¿cuál es el apoyo que se espera de las acciones de gobierno? ¿Es sólo dinero? ¿Se trata de una modificación legislativa?

J.M.: Creo que en el discurso el presidente Obama habló de hacer todos los esfuerzos para llevar a Estados Unidos a ser el país que encuentre la cura contra el cáncer. Eso da mucha energía a los investigadores, renueva la esperanza para los pacientes con cáncer, y también ayuda a que los legisladores revalúen sus políticas sobre dar soporte a la investigación. Los grandes avances que se han hecho en los últimos diez años en cáncer, en general, han sido gracias a la investigación que en gran parte ha sido financiada por el gobierno y por el instituto nacional del cáncer. Durante la última crisis económica el financiamiento para investigación disminuyó significativamente. Entonces este estímulo que el presidente está dando, el incentivo que él quiere dar para curar el cáncer, tiene que verse reflejado en un aumento significativo del financiamiento para la investigación.

Serie Vice.

Serie Vice.

AM: En el pasado, la FDA ha sido objeto de controversias en distintas etapas de enfermedades complejas –como el HIV, por ejemplo– respecto de su exceso de burocracia en el estudio de tratamientos nuevos o alternativos. En el caso de estas nuevas terapias contra el cáncer, ¿la FDA está funcionando con la dinámica y velocidad esperables?

J.M.: Siempre hay un poco de burocracia, pero es justo decir que en los últimos tres o cuatros años ha habido un aumento significativo en nuevos tratamientos para el cáncer que han sido aprobados por la FDA, y esto es una señal de que las cosas tal vez están mejorando. Sin embargo, entiendo que es una tarea muy compleja la de la FDA, porque por un lado tiene la presión de hacer las cosas rápido, pero por el otro tiene la gran responsabilidad de asegurar que una terapia que va a aprobar sea realmente segura y efectiva.

AM: Entonces, ¿es demasiado simplista hablar de una cura para el cáncer?

J.M.: Diría que no es posible en estos momentos hablar sobre una “bala mágica” que va a curar todo tipo de cáncer. Es importante decir y clarificar que hay varios cánceres que en estos momentos se pueden curar. Cáncer de testículos, aún en la mayoría de los casos avanzados, se puede curar; algunos tipos de linfomas, algunos tipos de leucemia también se pueden curar.

AM: ¿Pero no necesariamente con estas terapias virales?

J.M.: No necesariamente, porque todavía son relativamente nuevas. Son pasos que poco a poco se están dando y que están mostrando que estas terapias de virus oncolíticos tienen un campo muy grande por desarrollar. Creo que en un futuro no muy lejano van a aparecer otras herramientas para tratar el cáncer. Algo que también es importante mencionar son los objetivos de los tratamientos para el cáncer. Yo le digo a algunos de mis pacientes que en caso de que no podamos curar un cáncer bien avanzado, uno de los objetivos de estas nuevas terapias es el de mantener el cáncer bajo control y convertirlo en una enfermedad crónica. Transformarlo desde una enfermedad fatal a una enfermedad crónica. Entonces el paciente puede vivir su vida, así como un paciente vive con diabetes o enfermedades cardiovasculares.


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